政府主导的全方位多层次多合作平台模式阻断艾(4)

HIV感染女性怀孕后，若不进行干预则母婴传播率可高达45%[1]，经有效阻断后可降至2.0%以下[2]。HIV感染及艾滋病的防治是世界范围内的社会问题和公共卫生难题，解决这一难题不仅要提高医疗技术，还需要以政府为主导，加强组织领导和组织协调，加大经费投入，社会广泛动员，加强能力建设和技术培训，全面落实预防艾滋病母婴传播综合服务措施等。本研究探讨政府主导的全方位多层次合作平台模式阻断艾滋病母婴传播的效果，现报告如下。1资料与方法1.1 研究对象 选择2009年1月至2014年12月在梧州市辖区乡镇、社区及以上有母婴保健技术服务的医疗保健机构，首次进行产前检查的339 136名孕妇(包括常住人口和流动人口)为研究对象。将于2009年1月至2011年12月进行产前检查的156 760例孕妇作为对照组，年龄16.7～43.2(25.)岁；文化程度为小学56 471例，初中89 902例，高中(含中专)10 387例；农民工7 861例，农民89 980例，待业58 919例。将于2012年1月至2014年12月进行产前检查的182 376例孕妇作为观察组，年龄16.6～43.5(25.)岁；文化程度为小学65 108例，初中104 684例，高中(含中专)12 584例；农民工9 137例，农民104 647例，待业68 592例。两组年龄、文化程度、职业比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获梧州市医学伦理委员会审查通过，所有研究对象均对本研究知情同意 HIV感染的实验室诊断 在知情同意或不拒绝的原则下，抽取孕妇静脉血3～5 mL，按世界卫生组织推荐的血清酶联免疫吸附试验两次检测HIV抗体，试剂盒购自英科新创(厦门)科技有限公司(国药准字S)。结果阴性者不进行复检，阳性者使用另一厂家试剂(广州万孚生物技术股份有限公司，国药准字S)，应用胶体金法进行复检，若为复检阴性则定为阴性，阳性则将标本送梧州市疾病预防控制中心或广西疾病预防控制中心进行确认(蛋白免疫印迹法)，阳性者诊断为HIV感染者 艾滋病母婴传播阻断方法1.3.1 对照组：按照《卫生部关于加强预防艾滋病母婴传播工作的指导意见》[3]，相关部门根据各自岗位要求履行职责，对首诊的孕妇提供艾滋病主动咨询及HIV免费检测。对于不愿意继续妊娠的HIV感染孕妇，按医疗常规人工终止妊娠；自愿继续妊娠者则实施母婴抗病毒阻断 观察组：在对照组的基础上，建立梧州市艾滋病母婴传播阻断全方位、多层次合作平台的工作模式 全方位：由梧州市人民政府主导，宣传、民政、妇联、教育、医疗卫生及计划生育等行政部门各司其职并通力协作，在能力建设(人员培训和实验室建设)、健康教育、母婴传播阻断及信息共管理共享等方面开展综合服务干预，加大艾滋病防治工作的力度 多层次：一级预防为健康教育，让群众了解艾滋病的危害、HIV感染途径及预防措施；二级预防为在结婚登记、孕期进行HIV抗体筛查，使HIV感染者能够及时早期诊断，并提供咨询、卫生宣传教育，指导孕期、产期保健，知情选择抗病毒药物治疗，减少或阻断母婴传播机会；三级预防是对HIV感染母亲分娩的婴儿进行规范化抗病毒治疗，指导人工喂养方法，监测儿童生长发育情况，保健管理至18月龄，定期检测HIV抗体 多合作平台：(1)宣传教育平台。宣传、教育、卫生、计生、民政、妇联等政府行政部门通力合作，开展形式多样的健康教育活动，制作宣传专栏，张贴宣传画及标语；举办有针对性的科普及学术讲座，组织多种形式的活动；利用互联网等新媒体，制作喜闻乐见的宣传内容，提高群众防治艾滋病知识的水平。(2)防治技术平台。建立以梧州市妇幼保健院、市疾病控制中心、市第二人民医院及第三人民医院为骨干，全市各级医疗保健机构密切配合的孕产期保健和助产服务体系，主动为HIV感染孕妇提供预防艾滋病母婴传播的咨询、检测和转介服务，定点医疗机构做好HIV感染孕妇及其所生婴儿孕产期保健和儿童保健服务 HIV感染孕妇母婴抗病毒阻断干预综合措施[4] 孕妇母婴阻断干预综合措施：(1)对HIV感染的孕妇提供免费干预措施，告知可能发生的母婴传播风险和药物阻断知识，由孕妇自愿选择妊娠结局。(2)若孕妇选择终止妊娠，则医疗机构提供安全、保密的终止妊娠手术，并做好术后避孕指导。(3)若孕妇选择继续妊娠，则提供抗病毒药物服用。其中，对照组孕28周开始服药，予齐多夫定上海迪赛诺生物医药有限公司，药准号：H)300 mg/次，2次/d；拉米夫定(上海迪赛诺生物医药有限公司，药准号：H)300 mg/次，1次/d；观察组从孕14周开始服药，在对照组的基础上加洛匹那韦/利托那韦片(德国AbbVie Deutschland GmbH & Co.KG，批号：)口服，每片含洛匹那韦200 mg、利托那韦50 mg，2片/次，2次/d。上述药物一直服用至产后1周，随后产妇转梧州市第三人民医院继续抗病毒治疗。定期进行产前检查，密切监测胎儿生长发育情况，强调住院分娩，避免孕期侵入性检查和生产时对产妇进行损伤性操作，提供安全助产服务。产妇按艾滋病管理要求进行定期产后随访 婴儿综合干预措施：包括新生儿护理、人工喂养、生长发育监测、新生儿抗病毒药物治疗等措施。新生儿出生后6～12 h内开始服用抗病毒药物齐多夫定，根据新生儿的体重选择药物剂量，其中出生体重≥2 500 g服用15 mg/次，体重<2 500 g且≥2 000 g者服用10 mg/次，体重<2 000 g者服用2 mg/次，均2次/d，用药至出生后4～6周，若母亲生产时或产后才开始用药，则其所生婴儿服用至出生后6～12周 观察指标 (1)孕妇艾滋病咨询率、HIV抗体检测率及HIV抗体阳性率，其中HIV抗体阳性率=HIV抗体阳性/检测人数×100%。(2)孕妇妊娠结局，HIV阳性孕妇母婴抗病毒药物治疗情况。(3)HIV感染产妇分娩婴儿的HIV抗体检测率及HIV抗体阳性率，以及母婴传播阻断情况。分别于出生后6周、3个月时，采集HIV感染产妇分娩婴儿的足跟血制作滤纸片干血斑，放置在平坦、洁净和非吸收平台上自然晾干(至少4 h)，晾干的滤纸片加干燥剂、温湿度卡放入自封袋密封，室温下送至广西区妇幼保健院进行HIV核酸检测，阳性者尽快采集第二份血片送检，两次早期诊断结果阳性则诊断为儿童HIV感染，即判定预防艾滋病母婴传播失败；两次结果阴性者则于12月龄时再进行HIV抗体检查，12月龄检测结果阳性者继续随访至18月龄再次进行HIV抗体检测，18月龄结果阳性者送梧州市或广西疾病预防控制中心进行确认(蛋白免疫印迹法)，确认结果阳性者诊断为儿童HIV感染，即判定预防艾滋病母婴传播失败。反之，HIV抗体检测结果阴性者排除儿童HIV感染，判定为成功预防艾滋病母?统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结 果2.1 孕妇接受艾滋病咨询及HIV抗体检测情况 观察组孕妇接受艾滋病咨询率、HIV抗体检测率均高于对照组(P<0.05)，两组HIV抗体阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1两组孕妇接受艾滋病咨询及HIV抗体检测情况比较[n(%)]组别n接受咨询HIV抗体检测HIV抗体阳性对照组156 001(94.41)149 650(95.46)89(0.06)观察组182 336(99.98)182 335(99.98)114(0.06) χ2值10 332.5778 值<0.001<2.2 两组HIV阳性孕妇的一般特征比较 两组孕妇的HIV传播途径均性传播为主，其中各组经血液传播的孕妇中均各有1例有静脉吸毒史；年龄主要分布在20～30岁；文化程度以小学和初中为主；职业以农民及待业人员多见。两组孕妇的HIV传播途径、年龄、文化程度及职业比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。表2两组孕妇的HIV传播途径、年龄、文化程度及职业分布比较(n)组别n传播途径性传播/血液传播年龄<20岁/20～30岁/>30岁文化程度小学/初中/高中职业农民工/农民/待业对照组8982/71/59/2932/51/64/51/34观察组/93/68/4346/57/111/74/39 χ2值值2.3 两组HIV阳性孕妇的妊娠结局及母婴应用抗病毒药物情况比较 203例HIV阳性的孕妇中，有继续妊娠意愿的孕妇147例，其中对照组70例，观察组77例。对照组、观察组的人工终止妊娠率分别为21.35%(19/89)、32.46%(37/114)，两组间差异无统计学意义(χ2=3.087，P=0.079)。观察组HIV阳性母婴抗病毒药物使用率均高于对照组(均P<0.05)，见表3。表3两组母婴使用抗病毒药物情况比较[n(%)]组别n孕妇婴儿对照组7049(70.00)51(72.86)观察组7771(92.20)77(100.00) χ2值值0.001<0.0012.4 婴儿18月龄时HIV抗体检测情况 观察组与对照组婴儿18月龄时HIV抗体检测率、HIV抗体阳性率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组70例婴儿均成功阻断了HIV的母婴传播。见表4。表4两组婴儿18月龄时HIV抗体检测情况比较[n(%)]组别nHIV抗体检测HIV抗体阳性对照组4838(79.17)3(7.89)观察组7770(90.91)0 χ2值值3讨 论梧州市是艾滋病高发区，最近5年HIV/AIDS新报告病例超过2 000例[5]，因此该市的HIV/AIDS 防控工作任重而道?孕妇接受艾滋病咨询及HIV抗体检测情况是最基础、最重要的工作 HIV/AIDS是世界性的社会问题和公共卫生问题。我国政府十分重视HIV/AIDS的防控工作，1994年10月颁布了《中华人民共和国母婴保健法》，2011年8月国务院发布了《中国妇女儿童发展纲要(2011～2020年)》和《预防艾滋病母婴传播工作实施方案》，经过多年的努力，提高了群众对预防艾滋病母婴传播知识的认识，孕妇及婚前保健人群艾滋病咨询率、HIV抗体检测率、抗病毒药物应用率明显提高，母婴传播率明显下降，同时一些防控措施得到世界卫生组织的认可并在世界范围内推广应用。预防艾滋病母婴传播的综合措施主要为在婚期和孕期进行艾滋病咨询及HIV抗体检测、抗病毒治疗、安全分娩、正确喂养及婴幼儿HIV抗体检测。其中最重要、最基础的措施是提高群众对艾滋病的了解和认知水平，这需要以政府为主导的各部门通力合作。本研究结果显示，梧州市2009～2011年的孕妇艾滋病咨询率为94.41%，HIV抗体检测率达95.46%，其中HIV抗体检测率高于同期广西总体检测率(90.14%)[6]；而2012年梧州市建立全方位、多层次合作平台的防治模式后，孕妇艾滋病咨询率、HIV检测率较前升高，均达99.98%，几乎达到全覆盖，说明全方位、多层次合作平台的防治模式可行有效。有研究表明，孕妇对艾滋病的认知水平低是影响HIV抗体检测的重要因素，其中知晓HIV免费检测政策、知晓HIV母婴传播途径、进行 HIV咨询和担心自身感染(自我保护意识)有利于尽早进行HIV检测[7]。而全方位、多层次合作平台的工作模式是行之有效的模式之一，能提高预防艾滋病母婴传播的服务效果。2009～2011年孕妇HIV抗体阳性率为0.06%，2012～2014年仍为0.06%，提示艾滋病的防控工作仍然任重道远，巩固其成效需持之以恒，不能放松 HIV感染孕妇的人群特征 本研究结果显示，梧州市的HIV感染孕妇的传播途径主要为性传播，常见于20～30岁人群，以农民、待业人员为主，文化程度大多不高，这与张弛等[7]报告的结果相似。这提示艾滋病综合防控措施应向控制性传播感染、提倡安全性行为等方面转变；应以农村低文化的HIV感染育龄妇女作为我市预防艾滋病母婴传播的重点对象。应通过加强育龄妇女和孕妇艾滋病宣教及咨询工作以提高孕期，特别是孕早期、孕中期的HIV抗体检测率，以达到全面落实“逢孕必检”的要求，进一步做到早发现、早干预、早治疗 HIV感染孕妇的妊娠结局及抗病毒药物使用情况 本研究结果显示，观察组人工终止妊娠率为32.46%，对照组为21.35%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于样本量不足所致，但同时也提示HIV感染孕妇的保健意识进一步增强。有研究表明，人工终止妊娠阻断母婴传播的经济成本仅为继续妊娠阻断母婴传播的1/3，且有利于母婴身体健康，因此认为终止妊娠更具有成本效果优势，应对HIV感染孕妇进行教育说服工作，争取其配合终止妊娠[8]。但终止妊娠涉及伦理问题，在实施过程中要遵循知情同意原则。研究表明，母婴阻断的及时性、依从性，与孕妇住所稳定、艾滋病认知水平、配偶支持和孕妇焦虑情绪有关，艾滋病认知水平良好孕妇的及时性和依从性也更好[9]。本研究中，观察组HIV感染孕妇及其分娩婴儿应用抗病毒药物率分别为92.20%、100.00%，均高于对照组(均P<0.05)，提示全方位、多层次合作平台的防治模式是促进母婴阻断的有效措施。此外，配偶是社会支持系统的关键因素，但目前我国的艾滋病母婴阻断工作中没有针对配偶的具体措施，今后应将其纳入艾滋病防治系统并进行管理[8] 母婴传播阻断情况 广西贵港市2011～2017年阻断失败率为1.06%[2]，全国2013年的阻断失败率为6.7%[10]。本研究中，两组婴儿18月龄时的HIV抗体检测率、HIV抗体阳性率差异无统计学意义(均P>0.05)，这可能是由于样本量太小所致。但观察组HIV检测率较高，70例婴儿均成功阻断了HIV的母婴传播，这可能是因为我市采用全方位、多层次、多合作平台的工作模式对艾滋病母婴传播进行干预阻断后，HIV母婴传播阻断的及时性提前。观察组孕妇从孕14周开始服药，而对照组为孕28周开始服药，因此孕妇服药时间提前可能对胎儿的生长发育更有利。同时，HIV感染孕妇分娩婴儿应在出生后6～12 h内开始服用抗病毒药物，常规给予齐多夫定或奈韦拉平至生后4～6周；对于孕期抗病毒治疗不满4周的孕妇，婴儿服药应延长服药至生后6～12周[4]。此外，为HIV感染的产妇提供安全的助产服务，避免不必要的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，可减少其在分娩过程中传播HIV的概率。综上所述，政府为主导的全方位、多层次合作平台模式可提高孕妇HIV检测的及时性和依从性，是阻断艾滋病母婴传播行之有效的措施。参 考 文 献[1]Kovarova M,Shanmugasundaram U,Baker CE,et al.HIV pre-exposure prophylaxis for women and infants prevents vaginal and oral HIV transmission in a preclinical model of HIV infection[J].J Antimicrob Chemother,2016,71(11):3 185-3 194.[2] 覃寿学,谭健坤,施容光,等.广西部分艾滋病高流行区人类免疫缺陷病毒母婴阻断效果及及时性、依从性研究[J].第三军医大学学报,2018,40(18):1 704-1 710，封3.[3] 中华人民共和国卫生部.卫生部关于加强预防艾滋病母婴传播工作的指导意见[EB/OL].(2006-06-16)[2018-09-27].[4] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版(2015版)[J].中华临床感染病杂志,2015,8(5):385-401.[5] 孟 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文章来源：《梧州学院学报》 网址: http://www.wzxyxb.cn/qikandaodu/2021/0215/527.html